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※受験生ご氏名	姓   名  (50文字以内) ※ミドルネームを入力される場合は、姓の欄に・をつけて入力してください。記入例：(姓 鈴木・ウィリアム)
※受験生フリガナ	セイ   メイ  (50文字以内) ※ミドルネームを入力される場合は、セイの欄に・をつけて入力してください。記入例：(セイ スズキ・ウィリアム)
※性別	男女
※生年月日	選択してください 2004年以前の生まれ 2004年／平成16年 2005年／平成17年 2006年／平成18年 2007年／平成19年 2008年／平成20年 2009年／平成21年 2010年／平成22年 2011年／平成23年 2012年／平成24年 2013年／平成25年 2014年／平成26年 2015年／平成27年 2016年／平成28年 2017年／平成29年 2018年／平成30年 2019年／平成31年 2020年／平成32年 2021年／平成33年 2022年／平成34年 2023年／平成35年  年  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
※現在の学年	１～２歳児 ２～３歳児 ３～４歳児（年少クラス在籍） ４～５歳児（年中クラス在籍） ５～６歳児（年長クラス在籍） 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生 中学１年生 中学２年生 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生 塾・幼児教室の先生 その他
※現在お通いの    学校	(100文字以内)
現在お通いの塾名	都道府県、市区町村を選ぶことで該当エリアに存在する塾を選択することが出来ます。 1.都道府県 選択してください 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 静岡県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 岡山県 2.市区町村 選択してください 3.塾名 選択してください 4.通っている塾名 未選択 ※上記のリストにお通いの塾が無い場合は「その他」にチェックを入れ、塾・教室名をご入力ください。 その他  (100文字以内)
※保護者ご氏名	姓   名  (50文字以内) ※ミドルネームを入力される場合は、姓の欄に・をつけて入力してください。記入例：(姓 鈴木・ウィリアム)
※保護者フリガナ	セイ   メイ  (50文字以内) ※ミドルネームを入力される場合は、セイの欄に・をつけて入力してください。記入例：(セイ スズキ・ウィリアム)
※郵便番号	(半角数字 [例]1234567)
※住所	※都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※市区町村  (50文字以内) ※以下住所  (50文字以内) ※番地、建物名、部屋番号等正しくご入力ください。
海外にお住いの方はチェック
海外郵便番号	(半角数字)
海外住所	国名  (50文字以内) 市区  (50文字以内) 以下住所  (50文字以内)
※電話番号	(半角数字・10～16文字 [例]0312345678)
※メールアドレス	(半角数字記号・～128文字以内) ・icloud.com ・me.com ・mac.jp 上記のアドレスは返信メールが届かない可能性が数多く報告されております。 お手数ですが別のメールをお選びいただくことをお勧めいたします。
※ログインID	お好きなログインIDを設定してください。（半角英数字記号・6～32文字） ※次回以降ログインする際に使用します。
※パスワード	お好きなログインパスワードを設定してください。（半角英数字記号・6～32文字） ※次回以降ログインする際に使用します。
※パスワード(確認)	確認のため、パスワードを再度ご入力ください。

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